Que faut-il penser du concept de " Grande Sécu""
Le Ministre des solidarités et de la santé a en effet demandé il y a moins d’un an au Haut Conseil à l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) de se pencher sur ce sujet dans le cadre de ses réflexions.
Tout d’abord, rappelons que pour la partie assurance maladie le système est organisé en 2 étages :
le 1 er étage est la partie obligatoire prise en charge par ce que l’on appelle les régimes de base (régime Général essentiellement mais aussi la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et marginalement les régimes spéciaux) qui assurent 79,8% des dépenses en 2020 mais de manière parfois peu uniforme selon les types de prestations (plus de 90 % pour les hospitalisations et moins de 5% pour les frais d’optique)
le 2ème étage est constitué par la partie complémentaire gérée par les Complémentaires Santé (mutuelles, institution de Prévoyance et assurances) qui participent à hauteur de 13,7% des dépenses.
Le différentiel soit environ 6,5% constitue le "reste à charge" qui revient aux ménages. Il est le plus faible d’Europe mais avec des disparités importantes.
Le rapport du HCCAM remis au gouvernement le 14 janvier dernier estime que cette organisation à deux étages est « trop complexe » et « inégalitaire » et que le système actuel « ne garantit pas l’accessibilité financière pour tous à des soins essentiels ».
Réduire les inégalités d’accès aux soins
Dans son rapport le HCAAM pointe notamment les problématiques d’inégalités d’accès aux soins qui subsistent : « Le taux de couverture par une couverture complémentaire santé des résidents est de 95 %, il n’est que de 88 % chez les 20 % de ménages les plus modestes. La moitié des personnes non couvertes ont des revenus inférieurs à 970 euros par unité de consommation et sont donc en situation de pauvreté. »
5% de la population non couverte par une complémentaire santé cela peut paraître peu mais représente tout de même plus de 3 millions de personnes qu’il convient de ne pas laisser pour compte.
A l’heure actuelle pour certaines populations (retraités, étudiants, précaires ...) cette absence de couverture complémentaire génère un problème d'accès aux soins notamment pour des prestations mal remboursées par la Sécurité sociale (optique, prothèses dentaires et acoustiques..) et sans l'avantage du « 100% santé » qui ne s'applique que si l’assuré possède une complémentaire santé.
Les personnes souvent les plus précaires ne pouvant s’offrir une assurance complémentaire santé, sont aussi celles qui renoncent le plus aux soins, en raison d’un reste à charge trop élevé par rapport à leurs revenus.
Depuis novembre 2019 un dispositif appelé Complémentaire Santé Solidaire (CSS) a remplacé la CMU Complémentaire avec au delà d'un certain plafond, une cotisation modérée (au maximum " un euro par jour") et en deçà une exonération de celle-ci.
Mais la complexité du système engendre un problème de reconnaissance de droits avec des personnes n’en connaissant pas l’existence ou qui n'arrivent pas y accéder (des efforts à ce niveau ont toutefois été réalisé ces dernières années par les CPAM avec la mise en place en 2017 des Plates Formes d’Intervention Départementale pour l’Accès aux Soins et la Santé (PFIDASS) devenues les MAS- Mission Accompagnement Santé- et chargées de détecter des populations fragiles et susceptibles de bénéficier de ces droits).
Au final le taux de non-recours à la CMU.C pour des personnes éligibles était ainsi estimé à 40 % et le non-recours à l’ACS est de l’ordre de 50 %
Des économies de frais de gestion de l'ordre de 6 milliards d'euros
En 2020 les français ont versé à leurs complémentaires santé 38,3 milliards d ‘euros de cotisations pour 30,3 milliards de prestions reçues soit un ratio de seulement 79%.
Les frais de gestion des complémentaires Santé sont jugés exorbitants et place la France selon l'OCDE pour ce sujet au deuxième rang des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques.
Il y a en effet une économie importante de frais de gestion potentielle à réaliser (de l’ordre de 6 milliards par an) à la fois avec le traitement unique du dossier par l'assurance maladie et la fin des dépenses concurrentielles de publicités et autres offres marketing estimées pour l'ensemble des complémentaires santé actuellement à 7 milliard d'euros par an.
Le principe de solidarité
Le financement de la Sécurité sociale est basé sur le principe de solidarité avec des prélèvements calculés notamment en fonction du niveau des revenus (cotisations salariales et patronales) et parfois un plafond (assurance vieillesse) et des ressources fiscales (Contribution Sociale Généralisée).
En ce qui concerne les complémentaires santé, ce principe de solidarité est beaucoup moins évident et ne s’applique qu’à la marge et sur certains contrats.
La solidarité entre salariés
En général, les entreprises négocient les contrats avec les assureurs pour obtenir de meilleures garanties et plus l'entreprise est importante et les salariés bien représentés par leurs syndicats plus les garanties sont significatives et les cotisations limitées (l'employeur peut prendre en charge jusqu'à 60 % des cotisations)
Il existe donc une disparité entre salariés selon leurs entreprises et certains peuvent disposer de bons contrats collectifs et d'autres moins avec de plus des cotisations non appliquées sur le salaire de base mais forfaitaires.
La solidarité inter générationnelle et interprofessionnelle
Quid des retraités (qui, eu égard à leur âge et les risques ont des cotisations plus élevées), des personnes en situation de handicap ou souffrant de maladies chroniques ne pouvant pas travailler, des chômeurs et les travailleurs indépendants, qui doivent prendre une complémentaire santé individuelle au prix fort et non déductible des impôts ?
Ces personnes sont le plus souvent exclues des contrats de complémentaire santé collectifs, réservés aux salariés, en tout cas du privé, forcément avantageux une part d’au moins 50 % étant prise en charge par l’employeur.
La lourdeur du système bicéphale actuel
Le rapport du HCAAM revient sur la complexité du système actuel « La coexistence de deux payeurs n’alourdit pas uniquement les démarches pour l’assuré. Pour les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant, au premier rang desquels les pharmaciens et les établissements de santé, la coexistence de l’assurance maladie obligatoire et d’un nombre important d’organismes complémentaires augmente aussi leurs charges de gestion administrative : vérification des droits de l’assuré, mise à jour des droits dans les systèmes d’information, enregistrement des organismes complémentaires dans les systèmes d’information, et dans le cas des établissements de santé, démarches chronophages des services de facturation auprès des organismes complémentaires et des patients pour le recouvrement des frais de séjour. »
En fait les interventions des régimes de base et des complémentaires santé s’exercent quasiment sur les mêmes prestations de manière consécutive, augmentant de facto les frais de fonctionnement des complémentaires et même si ces dernières années des systèmes d’échanges informatisés ont été mis en places (norme NOEMIE), le coût supplémentaire de cette double intervention est au final à la charge de l’adhérent.
Idem pour les professionnels de santé qui doivent composer avec cette double facturation et la myriade des régimes et des différents intervenants sur le marché des complémentaires.
Le principe de la Grande sécu
C’est le scénario 3 repris dans le rapport du HCAAM du 14 janvier 2022 et intitulé « Augmentation des taux de remboursement de la Sécurité Sociale ».
Les objectifs affichés dans le rapport du HCAAM sont les suivants :
- Renforcer l’équité verticale dans le financement (principe de solidarité) en substituant aux primes d’assurance complémentaire des contributions tenant mieux compte de la situation économique des assurés, notamment de leurs revenus
- Limiter les renoncements aux soins et leurs conséquences au niveau sanitaire en offrant à tous une couverture à 100 %, autrement dit renforcer l’équité horizontale
- Restituer aux ménages, sous forme d’augmentation de leur pouvoir d’achat, une fraction importante des charges de gestion des complémentaires
- Simplifier le système et le rendre plus lisible et plus transparent (simplification des règles de remboursement, intervention unique de la Sécurité sociale pour un champ plus large des dépenses, diminution de la charge administrative liée au remboursement pour les assurés et les offreurs de soins)
- Faciliter les réformes des modes de rémunération des professionnels et des établissements vers des formes mixtes ainsi que la généralisation du tiers payant.
Le principe globalement serait de mettre en place une prise charge à 100% des tarifs par l’assurance maladie (le ticket modérateur serait supprimé pour les dépenses de santé "opposables" tant pour les soins ambulatoires que pour les frais d’hospitalisation pris en charge que sur la base de 80% actuellement par le régime général) et la possibilité de souscrire pour ceux qui le souhaite à une couverture complémentaire pour couvrir des dépenses non prises en charge comme actuellement et/ou des dépassements de tarifs.
Le champ des complémentaires ne porterait plus que sur des besoins spécifiques, ainsi :
les forfaits hospitalisation (forfait journalier, forfait urgences, forfait de 24 euros) seraient refondus dans les tarifs de séjour et d’autres financement ;
les médicaments faisant déjà l’objet d’un remboursement par l’AMO seraient intégralement remboursées, quel que soit leur service médical rendu (SMR) : toutefois, une évaluation médico-économique devrait en amont déterminer quels médicaments à SMR faible ou modéré devraient être exclus du panier de la sécurité sociale ;
les dispositifs médicaux de la liste des produits et prestations pour lesquels un prix limite de vente existe et est égal au tarif de responsabilité (TR) seraient intégralement remboursés : les autres dispositifs ne seraient pas pris en charge ;
seules les dépenses en optique, dentaire et en audioprothèses nécessaires seraient couvertes par l’AMO (les patients seraient libres de souscrire une assurance supplémentaire pour les soins hors panier) : ces dépenses pourraient être celles retenues aujourd’hui dans le panier « 100 % santé « ;
Les dépassements d’honoraires seraient, eux, couverts à hauteur du tarif de responsabilité.
Le coût pour la Sécu serait de 18,8 milliards euros par an nécessitant une hausse des cotisations et en contrepartie la fin ou la forte diminution des cotisations auprès des mutuelles et autres complémentaires.
Avantages/inconvénients
Les avantages sont nombreux avec pour résumé une simplification des démarches dans le cadre du remboursement, une baisse des frais de gestion donc au final un moindre coût à la charge des assurés, faciliter pour les offreurs de soins la pratique généralisée du tiers payant et surtout permettre un accès aux soins renforcé pour les plus précaires.
A contrario Les complémentaires santé mettent en avant un système centralisé et étatisé avec 100 000 emplois menacés (c'est très excessif mais ce pourrait être plusieurs dizaines de milliers) et la perte de liberté de choix du « consommateur » avec la constitution d'un "monopole de la Sécu ».
Conclusion
Le débat a été courageusement posé par le Ministre et le domaine expertisé en profondeur par le Haut Comité à l’Avenir de la Sécurité Sociale.
Un tel changement de paradigme peut donner le vertige au regard des évolutions majeures que cela générerait, les plus importantes dans le domaine de la prise en charge de la santé depuis plus de 75 ans mais aussi à l’aune des impacts considerables de ce changement pour les différents acteurs du système (assurés, offreurs de soins, régimes de base, complémentaires).
Il faudra donc ertainement du temps et des phases successives de discussion pour le cas échéant basculer vers ce système « révolutionnaire » avec des précisions qui devront être apportées sur certains points plus techniques et d’autres relatifs à la nouvelle organisation souhaitée.
Mais face aux problèmes de coûts toujours plus importants et d’inégalités criantes que présente le système actuel, il est impératif de ne pas rester sur un statu quo et encore moins d’accentuer les déséquilibres constatés.
Il faut donc agir à court et moyen terme et la période qui s’ouvre doit être propice à la mise en œuvre de ce débat et la déclinaison de propositions innovantes pour cette thématique qui concerne et impacte directement l’ensemble des assurés sociaux.
Jean–Marc Maini
Expert protection sociale
10 mars 2022
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